Udskriv
 

Transfusionsinstruktion, Regional. Blodkomponentbehandling ved særlige kliniske problemstillinger, KIA

 
1) Formål
2) Anvendelsesområde
3) Fremgangsmåde
3.1) Behandling med erytrocytter
3.1.1) Formål
3.1.2) Generelle retningslinjer (Sundhedsstyrelsens anbefalinger)
3.1.3) Særlige kliniske problemstillinger
3.1.4) Gravide og fødsler
3.1.5) Autoimmun hæmolytisk anæmi
3.1.6) Patienter med IgA mangel
3.1.7) Thalassæmi
3.2) Behandling med trombocytter
3.2.1) Formål
3.2.2) Generelle retningslinier
3.2.3) Profylaktisk anvendelse hos patienter med trombocytopeni (<10 x 10 9/L)
3.2.4) Understøttende hæmostasebehandling hos patienter med trombocytopeni
3.2.5) Graviditet
3.2.6) Autoimmun trombocytopeni
3.2.7) Alloimmun trombocytopeni
3.2.8) Trombotisk trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uræmisk syndrom
3.2.9) Uræmi og von Willebrands sygdom type 1
3.2.10) Mb. Glanzmann og Bernard-Soulier syndrom
3.2.11) Andre patienter med trombocytopati
3.2.12) Trombocythæmmende lægemidler
3.2.13) Tranexamsyre
3.3) Behandling med plasma
3.3.1) Formål
3.3.2) Generelle retningslinier
3.3.3) Specifikke indikationer
3.4) Behandling UDEN blodkomponenter
4) Ansvarsforhold
5) Dokumentation
6) Definitioner/Søgeord
7) Referencer
 
1) Formål

 

Formålet med denne instruktion er at beskrive blodkomponentbehandling ved kroniske tilstande og særlige kliniske problemstillinger. 


 
2) Anvendelsesområde

 

Denne instruktion henvender sig primært til læger i Region Sjælland.


 


 
3) Fremgangsmåde

 


 
3.1) Behandling med erytrocytter

 


 
3.1.1) Formål

 

Målet med behandlingen er at afhjælpe de kliniske anæmisymptomer og ikke at normalisere hæmoglobinværdien.

 

Det er således ikke hæmoglobinværdien, men anæmisymptomerne der behandles.


 
3.1.2) Generelle retningslinjer (Sundhedsstyrelsens anbefalinger)

 

Se: Indikation for transfusion med blodkomponenter

 

Ved faldende hæmoglobinkoncentration reduceres kroppens ilttransport til vævene. Patienten udvikler anæmisymptomer, når mængden af erytrocytter er faldet i væsentlig grad.

Grænsen for, hvornår disse symptomer opstår, varierer meget. Ud over anæmiens grad har følgende betydning for optræden af symptomer og dermed for beslutningen om behandling med erytrocytter:

 

  • Patientens alder (ældre tåler anæmi dårligere end yngre)

  • Den hastighed, hvormed anæmien er udviklet (akut anæmi tåles dårligere end kronisk anæmi)

  • Patientens kliniske tilstand - særligt, om der foreligger iskæmisk hjertesygdom

  • Anæmiens årsag

 

Transfusion af erytrocytter anvendes til at øge blodets iltbærende kapacitet. Behandlingen gives ved anæmi, når:

 

  • Patienten har symptomer på manglende ilttransport (anæmisymptomer), og

 

  • det formodes, at transfusionen vil afhjælpe disse symptomer, og

 

  • transfusion af erytrocytter ikke umiddelbart kan erstattes af anden, ligeså effektiv, behandling.

 

  • Beslutningen om behandling med erytrocytter baseres på en aktuel hæmoglobinmåling (< 24 timer gammel).

 

Hæmoglobinkoncentration > 5,6 mmol/L: Der er ikke dokumentation for, at erytrocyttransfusion har gunstig effekt.

 

Hæmoglobinkoncentration < 4,3 mmol/L: Det er dokumenteret, at patienterne næsten altid skal behandles med erytrocytter.

 

Såfremt der ordineres behandling uden for de anbefalede indikationsrammer, har lægen pligt til nærmere at begrunde indikationen herfor i journalen.

Hæmoglobinkoncentration mellem 4,3 og 5,6 mmol/L: Behovet for behandling med erytrocytter bestemmes ud fra en konkret vurdering af patienten.

 

Når der er fastlagt et hensigtsmæssigt niveau for hæmoglobinkoncentrationen hos en patient, skal dette være let tilgængeligt i patientens journal, gerne på transfusionsskemaet, således at den videre transfusionsbehandling respekterer dette niveau.


 
3.1.3) Særlige kliniske problemstillinger

 

Mangelanæmier, nefrogen anæmi og anæmi ved kronisk sygdom:


Anæmi som følge af mangel på jern, cobalamin eller folinsyre skal som hovedregel behandles med substitution med det manglende stof. Transfusion er kun indiceret ved udtalte kliniske anæmisymptomer.

 

Ved nyreinsufficiens behandles klinisk symptomatisk anæmi primært med erytropoietin.

 

Patienter med kronisk sygdom som følge af infektion, bindevævssygdom, eller cancersygdom har oftest let til moderat anæmi, hvor der kun sjældent er indikation for transfusion.


 
3.1.4) Gravide og fødsler

 

Generelt skal man være tilbageholdende med at transfundere blodprodukter til gravide, fordi der kan overføres mikroorganismer så som parvovirus B19 o.a., der kan være skaldelige for foster og føre til abort.

 

I dagene efter en fødsel vil de særlige hæmodynamiske forhold p.g.a. gradvis normalisering af et stort plasmavolumen gøre det vanskeligt at vurdere et muligt transfusionsbehov ud fra hæmoglobinkoncentrationen.

 

Hæmoglobinkoncentrationen hos kvinder, der har født, skal derfor udelukkende måles, når lægen overvejer blodtransfusion ud fra kliniske symptomer.


 
3.1.5) Autoimmun hæmolytisk anæmi

Immunhæmolytisk anæmi skyldes antistoffer mod erytrocytantigener. Det er den hyppigste hæmolyseform i Danmark. Der er flere varianter af denne sygdom, og hæmolysen kan være betinget af kuldeantistoffer eller varmeantistoffer.

 

Ved påvisning af betydende kuldeantistoffer skal der ved transfusionsbehov gives erytrocytter gennem blodvarmer.

Kontakt evt. det lokale sygehus` intensivafsnit for  lån af blodvarmer.


Tilstedværelse af varmeantistoffer gør at patienten skal have blod efter forligelighedsundersøgelse. desuden kan varmeantistoffer give analytiske problemer og gøre det svært at påvise alloanatistoffer. Disse forhold kan forsinke fremskaffelse af blod

 

Transfusion skal dog gives på samme indikation som hos andre patienter.

 

Hvis der findes et klinisk betydende autoantistof vil dette dog oftest også angribe transfunderede erytrocytter, hvorfor hæmolysen primært skal behandles med immunsupprimerende medicin (glukortikoid)

 

I det omfang, det er muligt, vælges erytrocytkomponenter, som er antigennegative i forhold til en eventuel påvist specificitet af patientens frie autoantistoffer.

 

Transfusionen skal foregå langsomt under nøje observation af patienten, evt. kun med 1 portion blod dagligt. Der skal ikke gives mere blod end nødvendigt for at sikre tilstrækkelig ilttransport.


 
3.1.6) Patienter med IgA mangel

Patienter med medfødt IgA mangel (ses hos 0,2% af danskerne) kan have anti-IgA antistoffer (forekommer hos 50% af patienterne).

 

Antistofferne medfører hos 2-5% af patienterne med medfødt IgA mangel svære anafylaktiske transfusionskomplikationer selv efter transfusion af erytrocytter i opløsninger med lavt indhold af plasma.

 

Hos patienter med IgA mangel, hvor man ikke kan udelukke forekomst af anti-IgA antistoffer, anbefales det, at erytrocytkomponenten vaskes grundigt med sterilt 0,9 % NaCl opløsning før transfusionen, eller at der anvendes blodkomponenter fra IgA-deficiente donorer.

 

Patienter, der har reageret med anafylaktiske/anafylaktoide reaktioner ved transfusionsbehandling, eller hvor IgA mangel og forekomst af anti-IgA er kendt, skal konfereres med blodbanken inden transfusionsbehandling.

 

Der skal påregnes minimum 6 timers leveringstid på komponeter.


 
3.1.7) Thalassæmi

Transfusionsbehandling af thalassæmia major har særlige aspekter.

Her har den livslange transfusionsbehandling to formål. Dels skal den sikre kroppen en tilstrækkelig ilttransport, så patientens helbred sikres, dels skal transfusionsbehandlingen sikre en suppression af patientens egen patologiske erytropoiese.

 

 

Dette sikres ved, at hæmoglobinniveauet ikke på noget tidspunkt er under 5,5-6 mmol/L. Ved utilstrækkelig transfusion udvikler patienten en voldsom ekspansion af den røde knoglemarv med skeletdeformiteter til følge samt lever- og miltforstørrelse som følge af ekstramedullær erytrocytdannelse.

 

 

I Region Sjælland tilstræbes, at der før indledning af transfusionsbehandling foretages blodtypebestemmelse inden for Rh-, Kell-, Duffy-, Kidd-, MNS- og Lutheransystemerne.

 

Der udvælges friske komponenter, som i videst mulig omfang er identiske med patientens egen type inden for de pågælde systemer, for at forhindre immunisering der kan vanskeliggøre fremtidig transfusionsbehandling. 


 
3.2) Behandling med trombocytter

 
3.2.1) Formål

Formålet med behandling med trombocytter er at mindske risikoen for, eller standse blødning forårsaget af trombocytmangel eller trombocytdefekter.


 
3.2.2) Generelle retningslinier


Patienter med trombocytkoncentration > 50 x 109/L udviser sædvanligvis ikke blødningstendens, heller ikke postoperativt, og behandling med trombocytter er derfor almindeligvis ikke indiceret.

 

En trombocytkoncentration < 10 x 109/L er associeret med en signifikant øget risiko for svær blødning, og transfusion med trombocytter er sædvanligvis indiceret. Undtagelser herfra er nævnt nedenfor.

 

Ved patienter med trombocytkoncentration mellem 10 x 109/L og 50 x 109/L er behovet for trombocyttransfusion baseret på en klinisk vurdering. Der skal kun gives trombocyttransfusion ved kliniske tegn på blødningstendens.

 

En række faktorer kan have indflydelse på dette: Den tilgrundliggende sygdom, infektion og temperaturforhøjelse samt medicinsk behandling, som medfører trombocytdysfunktion eller koagulationsforstyrrelser.


 
3.2.3) Profylaktisk anvendelse hos patienter med trombocytopeni (<10 x 10 9/L)

 

Hos patienter med forbigående trombocytopeni som følge af kemoterapi gives trombocytter profylaktisk.

 

Patienter med permanent reduceret trombocytproduktion, eksempelvis i forbindelse med aplastisk anæmi, myelodysplastisk syndrom mv. anbefales derimod udelukkende behandlet med trombocytter ved blødningsproblemer.

 

Hermed reduceres risikoen for immunisering og for, at patienten bliver refraktær over for trombocyttransfusion.

 

Ved stillingtagen til behandling skal der tages hensyn til grundsygdom, feber, infektion, splenomegali og evt. medicinsk behandling med trombocythæmmende lægemidler som acetylsalicylsyre, NSAID og clopidogrel.


 
3.2.4) Understøttende hæmostasebehandling hos patienter med trombocytopeni

Patientens sygehistorie angående blødningstendensen har betydning ved stillingtagen til eventuel behandling med trombocytter forud for operation, eller andre invasive procedurer.

 

Der er ikke dokumentation for en sikker grænse for trombocyttallet. Men traditionelt anbefales behandling med trombocytter før større operationer ved et præoperativ trombocyttal under 50 x 109/L.

 

Mindre indgreb med lav eller intermediær blødningsrisiko såsom anlæggelse af centralt venekateter, lumbalpunktur og lignende kan sædvanligvis foretages ved lavere trombocytkoncentrationer.


 
3.2.5) Graviditet

En lav trombocytkoncentration kan - ofte idiopatisk - ses hos gravide.

 

Behandling med immunglobulin og kortikosteroider kan institueres ved trombocytkoncentration under 25-40 x 109/L efter udelukkelse af graviditetskomplikationer, hvor der skal forløses umiddelbart.

 

Først ved trombocytkoncentration under 10-20 x 109/L er det indiceret at give trombocyttransfusion profylaktisk forud for fødslen.

 

Indikationen konfereres med Klinisk Immunologisk Afdelings vagthavende læge og baseres på analyse af blodprøver til vurdering af koagulationsevnen hos den pågældende gravide.

 

Hastigt faldende trombocytkoncentration hos gravide kan ses ved præeklampsi, trombotisk trombocytopenisk purpura/hæmolytisk uræmisk syndrom og andre autoimmune tilstande, som forværres under graviditet.

Transfusion med trombocytter kan være indiceret ved alvorlig blødning efter fødslen og i så fald i samarbejde med Klinsk Immunologisk Afdelings vagthavende læge.


 
3.2.6) Autoimmun trombocytopeni

Patienterne gives kun trombocyttransfusion ved betydelig blødningstendens.

 

Primærbehandlingen er prednisolon.


 
3.2.7) Alloimmun trombocytopeni

 

Neonatal Alloimmun Trombocytopeni (NAITP) Skyldes trombocyt-uforligelighed mellem mor og barn og forårsages af passivt overført antistof af typen IgG rettet mod trombocytspecifikke antigener.

 

Der er hyppigst tale om HPA-1a immunisering, d.v.s. moderen er HPA-1a negativ og barnet  HPA-1a positiv.

 

Sjældnere forekommer HPA-5b immunisering og andre. Det drejer sig i alt om ca. 20 børn om året i Danmark. Moderen har normalt trombocyttal.

 

Ved mistanke om NAITP hos nyfødte skal Klinisk Immunologisk Afdelings vagthavende læge kontaktes med henblik på fremskaffelse af forligelige trombocytter.

 

 

Posttransfusion purpura (PTP) alloimmune antistoffer mod trombocytsecifikke antigener.

 

Transfunderede trombocytter destrueres med det samme, og transfusion kan forværre tilstanden. Primærbehandlingen er højdosis immunglobulin eller plasmaferese.

 

Trombocyttransfusion gives kun ved truende blødning. 


 
3.2.8) Trombotisk trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uræmisk syndrom


Patienterne behandles udelukkende med trombocytter ved alvorlig blødning, da trombocyttilskud kan forværre tilstanden akut.

 

Primærbehandlingen er plasmaudskiftning.


 
3.2.9) Uræmi og von Willebrands sygdom type 1

Nogle patienter med nedsat trombocytfunktion får som følge af disse tilstande forbedret hæmostase ved behandling med desmopressin acetat (DDAVP) givet intravenøst, eller intranasalt, således at trombocyttransfusion er unødvendig.

 


 
3.2.10) Mb. Glanzmann og Bernard-Soulier syndrom

Patienterne gives kun trombocyttransfusion ved betydelig blødning.

 

Risikoen ved transfusionen er immunisering over for de trombocyt glykoproteiner, som patienten mangler.

 

Ved slimhindeblødning gives cyklokapron og ved større blødning aktiveret faktor VII.



 
3.2.11) Andre patienter med trombocytopati

Dårligt fungerende trombocytter ses ved en række sygdomme, først og fremmest hæmatologiske.

 

Tilstanden kan således være udtalt bla. ved myeloproliferative sygdomme, herunder  myelodysplastisk syndrom.

 

Beslutningen om trombocyttransfusion, herunder profylaktisk ved kirurgiske indgreb, baseres på patientens sygehistorie for så vidt angår blødningstendens.

 

Derfor gives der undertiden trombocyttransfusioner ved trombocytværdier i blodet, der i andre situationer ikke er forbundet med blødningstendens.


 
3.2.12) Trombocythæmmende lægemidler

Patienter med nedsat trombocytkoncentration skal anvende lægemidler som acetylsalicylsyre, NSAID, ticlopidin og clopidogrel med stor forsigtighed.

 

Hos patienter med betydende trombocytopeni og trombocytopati er trombocythæmmende lægemidler kontraindicerede.


 
3.2.13) Tranexamsyre

 

Hos patienter med trombocytopeni og/eller slimhindeblødninger kan tranexamsyre anvendes som supplerende terapi.


 
3.3) Behandling med plasma

 
3.3.1) Formål

Formålet med behandling med optøet plasma er at tilføre

koagulationsfaktorer i forbindelse med større blødninger og tilstande, hvor der er evidens for gavnlig effekt af plasmainfusion.


 
3.3.2) Generelle retningslinier

Plasma er ikke virusinaktiveret.

Må ikke anvendes som plasma ekspander.

Optøet plasma er holdbart i 24 timer fra optøningstidspunktet.


 
3.3.3) Specifikke indikationer

Trombotisk trombocytopenisk purpura:

 

Transfusion med plasma er i de fleste tilfælde indiceret sammen med plasmaudskiftning.

 

 

Mangel på koagulationsfaktorerne II, VII og X:

 

Fytomenadion er primærbehandlingen ved alvorlig mangel på koagulationsfaktor II, VII og X (K-vitamin afhængige koagulationsfaktorer) enten som følge af underernæring, svær leversygdom, eller ved blødning som følge af overdosering med K-vitamin antagonister.

 

Behandling med plasma anvendes som supplement.


 
3.4) Behandling UDEN blodkomponenter

 

Patienter der ikke ønsker blodtransfusion – f.eks. Jehovas vidner – og derfor ikke kan behandles efter normal procedure, tilbydes erythropoietin- og jernbehandling.


 
4) Ansvarsforhold


Den ledende overlæge på den kliniske afdeling er ansvarlig for, at transfusionsinstruktionen er kendt og efterleves i afdelingen.

 

Denne transfusionsinstruktion gælder for personale i Region Sjælland, som varetager blodprøvetagning, rekvirering af blodtyperologiske analyser, procedurer ved bestilling, afhentning og opsætning af blodkomponenter og/eller patientidentifikation og journalføring i forbindelse hermed. 

 

Denne instruktion skal forefindes umiddelbart tilgængelig for personale, som udfører ovennævnte procedurer, og som er trænet dertil.

 

Såfremt en afdeling vælger at afvige fra denne instruktion, skal afvigelserne være beskrevet i lokale instruktioner, samt være godkendt og autoriseret af afdelingens ledelse. I alle andre tilfælde handler den, der afviger fra instruktionen, på eget ansvar.

 

 

Såfremt der ordineres behandling uden for de i denne vejledning anbefalede indikationsrammer, har lægen pligt til nærmere at begrunde indikationen herfor i journalen. Der påhviler således lægen en skærpet journalføringspligt i disse situationer.

 

Se også: Transfusionsbehandling - Overordnede ansvarsforhold.


 
5) Dokumentation

 

Ordination og behandling med blodkomponenter skal indføres i patientens journal med angivelse af indikation. Det skal også fremgå, hvilken mundtlig og evt. skriftlig information, der er givet til patienten, og at patienten eller dennes værge har givet samtykke til transfusionsbehandling.

 

Alle komplikationer ved behandling med blodkomponenter skal noteres i journalen og skal rapporteres til den lokale blodbank.

 

Oplysning om behandling med blodkomponenter skal anføres i epikrisen af hensyn til sent optrædende komplikationer (f.eks. tardiv hæmolyse eller hepatitis).

 

Denne instruktion er udarbejdet af Transfusionscentret, Næstved Sygehus i 2015 og godkendt af Region Sjællands regionale transfusionsråd. Den gælder for hele Region Sjælland.


 
6) Definitioner/Søgeord

 

Ingen


 
7) Referencer

Referencedokument (Dok ID 252338)

 

Vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. (Epikrisevejledningen)


 
16.03.2015