Udskriv
 

Transfusionsinstruktion, Regional - Indikation for transfusion med blodkomponenter, KIA

 
1) Formål
2) Anvendelsesområde
3) Fremgangsmåde
3.1) Baggrunden for udarbejdelse af retningslinjen
3.2) Transfusion af kredsløbsstabile patienter uden hjertesygdom
3.3) Transfusion af kredsløbsstabile patienter med kronisk hjertesygdom
3.4) Transfusion af kredsløbsstabile patienter med akut koronart syndrom
3.5) Transfusion af hæmatologiske patienter med malign lidelse i kurativ intenderet behandling
3.6) Transfusionsstrategi til patienter med malign lidelse, der ikke er i kurativ intenderet behandling
3.7) Transfusionsstrategi til patienter med maligne solide tumorer, der modtager stråleterapi
3.8) Profylaktisk transfusion af trombocytter til hæmatologiske patienter med cytostatikainduceret trombocytopeni
3.9) Monitorering af hæmostase hos blødende, kredsløbsstabile patienter
3.10) TEG/ROTEM eller konventionelle analyser til hæmostasemonitorering
3.11) Transfusion af patienter med livstruende blødning
4) Ansvarsforhold
5) Dokumentation
6) Definitioner/Søgeord
7) Referencer
 
1) Formål

 

Formålet er at sikre, at der transfunderes med blodkomponenter i Region Sjælland ud fra den nationale kliniske retningslinje for indikation for transfusion med blodkomponenter udgivet af Sundhedsstyrelsen juni 2014.


 
2) Anvendelsesområde

 

Instruktionen henvender sig til læger og sygeplejersker, der har med ordination af blodkomponenter at gøre.


 
3) Fremgangsmåde

 


 
3.1) Baggrunden for udarbejdelse af retningslinjen

 

Se: National klinisk vejledning om indikation for transfusion med blodkomponenter. Der er mere detaljeret og indeholder de overvejleser arbejdsgruppen har haft samt en litteraturhenvisning.

Se også Quickguide: Indikation for transfusion med blodkomponenter

 

Donorblod anvendes opdelt i røde blodlegemer (erytrocytter), plasma og blodplader

(trombocytter) ved mangeltilstande, og kombineret ved massive blødninger (balanceret komponentterapi).

 

Røde blodlegemer anvendes til et bredt spektrum af kliniske tilstande i mange specialer.

Trods et fald i forbruget af røde blodlegemer i de senere år, var forbruget i Danmark i 2013 47,8 portioner per 1.000 indbyggere, og dermed stadig væsentligt højere end lande som UK, Irland, Frankrig og Holland, hvor forbruget ligger på 30-

35 portioner per 1.000 indbyggere. Dansk Transfusionsdatabase og videnskabelige opgørelser har dokumenteret en liberal og uensartet transfusionspraksis i Danmark, hvor blodtransfusion ofte indledes ved højere hæmoglobinværdier end

anbefalet i Sundhedsstyrelsens vejledning om Blodtransfusion, og ofte doseres som minimum 2 portioner.

Randomiserede kliniske studier i flere forskellige patientgrupper har vist, at liberal sammenlignet med restriktiv praksis af røde donorblodlegemer ikke har nogen gavnlig effekt, men tværtimod er forbundet med øget dødelighed og en øget tendens

til alvorlige bivirkninger. I disse studier gives som standarddosering 1 portion erytrocytter til alle patienter.

 

I en metaanalyse af studier med mest restriktiv (hæmoglobinværdi 4,3 mmol/L) versus liberal praksis, er liberal praksis desuden associeret med signifikant øget forekomst af lungeødem, blødning, hjerteinfarkt og infektion hos intensivt syge patienter og patienter med øvre gastrointestinal blødning. En metaanalyse af 18 randomiserede studier påviste desuden øget tendens til infektioner ved liberal transfusionspraksis, særligt hos ortopædkirurgiske patienter. Årsagerne til disse bivirkninger er ikke fuldt klarlagt, men tæller blandt andet donorblodlegemernes immunologiske og fysiologiske påvirkning af patienten. Tilsvarende evidens mangler endnu for flere patientkategorier, hvor transfusionsbehandling er udbredt.

 

Selvom blodtransfusion er livreddende ved alvorlige tilstande, og blodprodukter og administrationsprocedurer er af høj kvalitet, viser den samlede evidens, at det er nødvendigt at afveje gavnlige og skadelige virkninger nøje. Der er behov for, at evidensen for optimal transfusion indarbejdes i behandlingsgrundlaget for relevante grupper af patienter.

 

For at minimere antallet af patienter, der udsættes for blodtransfusion er der et øget krav til at anvende forebyggelse eller andre behandlingsformer, alene eller i kombination med transfusion. Dermed stiger også behovet for individuel diagnostik og

monitorering af tilstande med transfusionsrisiko, og behovet for god monitorering af implementering af behandlingerne og deres kvalitet. WHO anbefaler en fremadrettet proces mod Patient Blodmanagement (Patientorienteret Blodmanagement),

som defineres som en systematisk, evidensbaseret og patientorienteret kombination af optimal transfusionspraksis med tiltag, som minimerer risikoen for transfusion med det formål at forbedre behandling og prognose. Nærværende kliniske retningslinje udgør et supplement til Sundhedsstyrelsens vejledning om Blodtransfusion fra 2007, og kommer med evidensbaserede anbefalinger, hvor dette er muligt, eller god praksis anbefalinger for eller imod brugen af en restriktiv transfusionsstrategi. Desuden gives evidensbaserede anbefalinger til valg af hæmostasemonitorering, samt transfusionsstrategi til patienter med livstruende

blødning.

 

Afgrænsning af patientgruppe

Den primære patientgruppe er indlagte patienter med anæmi - med eller uden aktiv blødning. Dog vil udvalgte dele også være relevant for ambulante patienter med anæmi.

 

Det har indenfor de givne rammer ikke været muligt at fremsætte anbefalinger gældende for alle patientgrupper, fx har arbejdet ikke omfattet præ- og neonatale.

 

Der afventes fortsat, ved udarbejdelsen af den kliniske retningslinje, data fra et større dansk randomiseret klinisk forsøg vedrørende transfusionsstrategi til patienter med septisk chok. Arbejdsgruppen bag retningslinjen valgte derfor ikke at

udarbejde anbefalinger for denne patientgruppe, men mener at data bør indgå ved en senere opdatering af retningslinjen.

 

Målgruppe/brugere

Den nationale kliniske retningslinje for indikation for transfusion af blodkomponenter retter sig mod sundhedspersonale, der ordinerer (læger) eller planlægger transfusion af blodkomponenter (sygeplejersker og jordemødre). Det gør i praksis

retningslinjen relevant for sundhedspersonale i de fleste specialer. Retningslinjen er, i samråd med behandlende læge, også relevant for patienter, når transfusion af blodkomponenter overvejes.

 

Emneafgrænsning

Den nationale kliniske retningslinje indeholder handlingsanvisninger for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger (’punktnedslag i patientforløbet’). Disse problemstillinger er prioriteret af den faglige arbejdsgruppe som de områder, hvor det er vigtigst at få afklaret evidensen.

 

Arbejdsgruppen har valgt at fokusere på indikation for transfusion af blodkomponenter til patientgrupper, hvor der typisk foretages mange transfusioner (fx hæmatologiske patienter). Desuden har arbejdsgruppen ønsket at komme med anbefalinger vedrørende patientgrupper, hvor Sundhedsstyrelsens vejledning om blodtransfusion ikke er direkte handlingsanvisende eller hvor ny evidens er kommet til. Følgende ti fokuserende spørgsmål er undersøgt:

 

1. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til indlagte kredsløbsstabile patienter med anæmi?

 

2. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til indlagte kredsløbsstabile patienter med anæmi og kronisk hjertesygdom?

 

3. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til indlagte patienter med anæmi og akut koronart syndrom?

 

4. Er brug af TEG/ROTEM at foretrække til hæmostasemonitorering, frem for konventionelle analyser?

 

5. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til patienter med malign hæmatologisk lidelse i kurativ intenderet behandling?

 

6. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til patienter med malign hæmatologisk lidelse, som ikke er i kurativ intenderet behandling?

 

7. Hvilken trombocytværdi er at foretrække som transfusionstrigger til profylaktisk transfusion af trombocytter til indlagte, ikke blødende, hæmatologiske patienter med trombocytopeni?

 

8. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til patienter med malign lidelse, som ikke er i kurativ intenderet behandling?

 

9. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til patienter med maligne solide tumorer, der modtager stråleterapi?

 

10. Hvilken transfusionsstrategi er at foretrække til patienter med livstruende blødning med kredsløbssvigt og organiskæmi?

 

Ovenstående er ikke udtømmende for de patientgrupper, der mødes i en klinisk hverdag, men dækker områder, hvor blodforbruget erfaringsmæssigt er stort.

 

I processen har arbejdsgruppen også overvejet fokuserede spørgsmål vedrørende transfusion til patienter med nefrogen anæmi, transfusion af præ- og postnatale m.m. Arbejdsgruppen fandt dog, at transfusionsbehovet for disse patienter ikke er stort, eller at årsag til anæmi, samt fysiologi adskiller sig væsentligt fra de øvrige dele af retningslinjen. Dette, sammen med pladshensyn, førte til valget af de 10 fokuserede spørgsmål.

 

Arbejdsgruppen valgte, ligeledes af pladshensyn, ikke at inddrage fokuserede spørgsmål vedrørende brug af blodbesparende behandlinger som prohæmostatika og autotransfusion (Cell-saver®). Der har i forbindelse med udarbejdelsen af retningslinjen ikke været anvendt specifikke metodiske teknikker (Delphi metode m.fl.) til at træffe beslutninger ved

uenighed i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen har arbejdet ud fra princippet om at opnå konsensus ved uenighed. Konsensus er nået ved diskussion i arbejdsgruppen af både indhold og styrke af de udarbejdede anbefalinger.

 

Patientperspektiv

De relevante patientforeninger haft mulighed for at afgive høringssvar til udkastet til den færdige retningslinje. Danske Patienter har været indbudt til referencegruppen, men har ikke deltaget. Bloddonerne i Danmark har været indbudt og deltaget i referencegruppen.

 

Juridiske forhold

Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn med inddragelse af relevant sagkundskab.

 

Nationale kliniske retningslinjer kan bruges af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og god klinisk sundhedsfaglig ydelse i specifikke situationer. De nationale kliniske retningslinjer er offentligt tilgængelige, og patienter kan

derfor også orientere sig i retningslinjerne.

 

Nationale kliniske retningslinjer klassificeres som faglig rådgivning, hvilket indebærer, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjerne. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, og det vil altid

være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse.

 

Der er ingen garanti for et succesfuldt behandlingsresultat, selvom sundhedspersoner følger anbefalingerne. I visse tilfælde kan en behandlingsmetode med lavere evidensstyrke være at foretrække, fordi den passer bedre til patientens situation.

 

Sundhedspersoner skal inddrage patienten, når de vælger behandling.


 
3.2) Transfusion af kredsløbsstabile patienter uden hjertesygdom


Anbefaling

Anvend som indikation B-hæmoglobinværdier < 4,3 mmol/L og/eller kliniske symptomer på anæmi hos indlagte kredsløbsstabile patienter uden hjertesygdom, når transfusion af erytrocytter overvejes.
Anvend som dosis 1 portion erytrocytter.

 

Patienter med kræftsygdomme, hvor behandlingen er intenderet kurativ, kan her sidestilles med anæmiske patienter uden kendt hjertesygdom. Det er derfor god praksis først at transfundere patienter i intenderet kurativ behandling ved B-hæmoglobinværdier < 4,3 mmol/L og/eller ved kliniske symptomer på anæmi. Anvend som dosis 1 portion erytrocytter.

Særlige patientovervejelser

Anbefalingen gælder indlagte patienter med anæmi. Herunder også patienter i det perioperative forløb.

Ekskluderet er patienter med hjertesygdom, hæmatologisk lidelse, samt patienter med livstruende blødning.

Ved kliniske symptomer på anæmi forstås brystsmerter, ortostatisk hypotension eller takykardi, der ikke responderer på væskebehandling.

Som hovedregel bør der kun transfunderes 1 portion erytrocytter ad gangen, såfremt patienten er kredsløbsstabil og har en B-hæmoglobin i nærheden af trigger værdien. Ved triggerværdi forstås den B-hæmoglobin værdi, der fungerer som tærskel for, hvornår transfusion af erytrocytter er indiceret, sammenholdt med det kliniske billede.


Evidensen, der ligger til grund for anbefalingen, er baseret på dosering af 1 portion i både restriktiv og liberal arm, og der ses øget forekomst af lungeødem og hjertesvigt i den liberale arm. I de tilfælde hvor patientens B-hæmoglobin er markant nedsat, kan transfusion af to eller flere erytrocytportioner være indiceret, under hensyntagen til den øgede risiko for overbelastning af kredsløbet.


Formålet med transfusion er at afhjælpe kliniske symptomer og organiskæmi, ikke at normalisere hæmoglobinkoncentrationen. Forventeligt vil transfusion af en erytrocytportion føre til en stigning i hæmoglobinkoncentration på ca. 0,5 mmol/L hos

en voksen patient der vejer 60-80 kg.


 
3.3) Transfusion af kredsløbsstabile patienter med kronisk hjertesygdom

Anbefaling 

Anvend som indikation B-hæmoglobinværdier < 5,0 mmol/L og/eller kliniske symptomer på anæmi hos indlagte kredsløbsstabile patienter med kronisk hjertesygdom, når transfusion af erytrocytter overvejes.
Anvend som dosis 1 portion erytrocytter.

Særlige patientovervejelser

Anbefalingen gælder indlagte patienter med anæmi. Herunder også patienter i det perioperative forløb.

Ekskluderet er patienter med hjertesygdom, hæmatologisk lidelse, samt patienter med livstruende blødning.

Ved kliniske symptomer på anæmi forstås brystsmerter, ortostatisk hypotension eller takykardi, der ikke responderer på væskebehandling.

Som hovedregel bør der kun transfunderes 1 portion erytrocytter ad gangen, såfremt patienten er kredsløbsstabil og har en B-hæmoglobin i nærheden af trigger værdien. Ved triggerværdi forstås den B-hæmoglobin værdi, der fungerer som tærskel for, hvornår transfusion af erytrocytter er indiceret, sammenholdt med det kliniske billede.


Evidensen, der ligger til grund for anbefalingen, er baseret på dosering af 1 portion i både restriktiv og liberal arm, og der ses øget forekomst af lungeødem og hjertesvigt i den liberale arm. I de tilfælde hvor patientens B-hæmoglobin er markant nedsat, kan transfusion af to eller flere erytrocytportioner være indiceret, under hensyntagen til den øgede risiko for overbelastning af kredsløbet.


Formålet med transfusion er at afhjælpe kliniske symptomer og organiskæmi, ikke at normalisere hæmoglobinkoncentrationen. Forventeligt vil transfusion af en erytrocytportion føre til en stigning i hæmoglobinkoncentration på ca. 0,5 mmol/L hos

en voksen patient der vejer 60-80 kg.


 
3.4) Transfusion af kredsløbsstabile patienter med akut koronart syndrom


Anbefaling

Det er god praksis at anvende en individuel klinisk vurdering og B-hæmoglobinværdier < 5,6 mmol/L som indikation for transfusion til indlagte kredsløbsstabile patienter med akut koronart syndrom (AKS).

Anvend som dosis 1 portion erytrocytter.

Det præciseres, at der til kredsløbstabile patienter uden pågående iskæmi (fx efter revaskularisering i forbindelse med AKS) med B-hæmoglobin på > 5 mmol/L ikke bør anvendes erytrocyttransfusion.


 


 
3.5) Transfusion af hæmatologiske patienter med malign lidelse i kurativ intenderet behandling


Anbefaling

Det er god praksis, at transfusion af erytrocytter til hæmatologiske patienter med malign lidelse, der er i kurativ intenderet behandling eller i ikkekurativ intenderet behandling, sker på individuel vurdering og dokumentation af anæmisymptomerne, da en generel præcis transfusionstrigger ikke kan anbefales. En transfusionstrigger i hæmoglobin værdi søges fastlagt og dokumenteret for hver patient på baggrund af en individuel vurdering af effekten af blodtransfusion.


Der er ved den systematiske litteraturgennemgang ikke fundet evidens for en generel anbefaling af transfusion, når hæmoglobin > 5,6 mmol/L, men der er ikke solid dokumentation for anvendelsen af denne grænse hos patienter med hæmatologiske sygdomme. Sundhedsstyrelsens Vejledning om Blodtransfusion fra 2007 anførte triggerværdi til hæmoglobin > 6,0 mmol/l, dette var dog også baseret på ekspert konsensus.


 
3.6) Transfusionsstrategi til patienter med malign lidelse, der ikke er i kurativ intenderet behandling

 

Anbefaling

Det er god praksis, at enhver transfusion af erytrocytter til patienter med malign lidelse, sker for at lindre kliniske symptomer på anæmi, samt at reversible årsager til anæmi er undersøgt og forsøgt behandlet før transfusion af erytrocytter. Der er ikke dokumentation for gunstig effekt af transfusion ved hæmoglobinværdier > 5,6 mmol/L.

 


 
3.7) Transfusionsstrategi til patienter med maligne solide tumorer, der modtager stråleterapi

 

Anbefaling

Anvend kun efter nøje overvejelser en liberal transfusionsstrategi til patienter med maligne solide tumorer som en forbehandling ved stråleterapi, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt, mens der er dokumenterede

skadevirkninger ved blodtransfusion.


 
3.8) Profylaktisk transfusion af trombocytter til hæmatologiske patienter med cytostatikainduceret trombocytopeni

 

Anbefaling 

Overvej brug af trombocytværdi på <10*109/L, fremfor højere værdier (20-30*109/L) som indikation for profylaktisk trombocyttransfusion

til hæmatologiske patienter med cytostatikainduceret trombocytopeni i kemoterapiforløb, herunder i forbindelse med allogen og autolog

knoglemarvstranplantation.


 
3.9) Monitorering af hæmostase hos blødende, kredsløbsstabile patienter
 

Anvend TEG®/ROTEM® til monitorering af hæmostase hos blødende patienter, der er kredsløbsstabile, når transfusion af trombocytter og plasma

overvejes.


 
3.10) TEG/ROTEM eller konventionelle analyser til hæmostasemonitorering

 

Anbefaling

Det er god praksis at anvende en individuel klinisk vurdering og B-hæmoglobinværdier < 5,6 mmol/L som indikation for transfusion til kredsløbsstabile patienter med akut koronart syndrom (AKS). Anvend som dosis 1 portion erytrocytter.


Det præciseres, at der til kredsløbsstabile patienter uden pågående iskæmi (fx efter revaskularisering i forbindelse med AKS) med B-hæmoglobin på > 5 mmol/L ikke bør anvendes erytrocyttransfusion.

 


 
3.11) Transfusion af patienter med livstruende blødning
 

Anbefaling
Overvej en erytrocyt til plasma og trombocytratio på 3:3:1 ved transfusion af patienter med livstruende blødning. Balanceret blodkomponentterapi iværksættes tidligst muligt (<15 min) i forbindelse med livstruende blødning.



 
4) Ansvarsforhold

 

Den ledende overlæge på den kliniske afdeling er ansvarlig for, at transfusionsinstruktionen og den i juni 2014 af Sundhedsstyrelsen publicerede vejledning: National klinisk vejledning om indikation for transfusion med blodkomponenter er kendt og at efterleves i afdelingen.

 

Se også. Transfusionsbehandling - Overordnede ansvarsforhold.


 
5) Dokumentation

 

Den ordinerende læge har pligt til i journalen at angive ordination og indikation og nærmere begrunde indikationen, hvis ordinationen ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger (skærpet journalføring).

 

Denne instruktion er udarbejdet af Transfusionscentret, Næstved Sygehus, i 2014 og godkendt af Region Sjællands regionale transfusionsråd. Den gælder for hele Region Sjælland.


 
6) Definitioner/Søgeord

 

Der henvises til ordlisten i: National klinisk vejledning om indikation for transfusion med blodkomponenter bilag 11 Forkortelser og begreber


 
7) Referencer

 

National klinisk vejledning om indikation for transfusion med blodkomponenter

Referencedokument (Dok ID 252338)

 


 
23.02.2015